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医保扶贫政策解读

2020-04-26 11:25     来源:医保局
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医保扶贫政策解读

1.城乡居民基本医疗保险缴费补助

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知》(桂政办发〔2018〕133 号),建档立卡贫困人口(未脱贫户、2年继续扶持期内脱贫户)的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的财政补助比例由60%提高到100%。不在2年继续扶持期内脱贫户参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的财政补助比例为60%,2014、2015年退出户参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的财政补助比例为30%。

2.住院报销倾斜

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知》(桂政办发〔2018〕133 号),参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口在统筹区域内定点医疗机构住院的,取消住院基金起付标准,报销比例提高5%;大病保险起付线降低 50%,报销比例提高 10%;使用原国家卫生计生委颁布的国家基本药物目录内药品,按照我区现行甲类药品报销比例给予支付。建档立卡贫困户在统筹区域外住院治疗的,住院医疗费用报销比例较同等情况下非建档立卡贫困人口参保人员提高5%。

3.门诊特殊慢性病报销倾斜

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知》(桂政办发〔2018〕133 号),建档立卡贫困人口治疗全区统一确定的 29 种门诊特殊慢性病的,取消起付线,报销比例提高10%。

全区统一确定的29种门诊特殊慢性病具体为:冠心病、高血压病(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、肾病综合症、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺心病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗。

4.城乡居民基本医疗保险二次报销比例

参加百色市城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口,在参保年度内,建档立卡贫困人口发生的符合城乡居民基本医疗保险政策规定的住院及门诊特殊慢性病治疗费用,经城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后,住院实际报销比例不达90%和门诊特殊慢性病实际报销比例不达80%的,剩余的医疗费用(不含自费药品及自费项目),按照40%的比例给予二次报销。

5.医疗救助政策

(1)常规住院医疗救助

住院医疗救助不设起付线,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险补偿(报销)并扣除社会定向医疗捐助资金后,剩余的合规医疗费用计入住院医疗救助,救助对象按以下比例和最高支付限额给予救助。

①城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童按应计入的住院医疗救助费用的100%给予救助,年度累计救助最高支付限额为40000元。

②城乡低保对象中的重度残疾人(指残疾等级为一级、二级的残疾人,以残疾人第二代证或残疾军人证为准,下同)按应计入的住院医疗救助费用的95%给予救助,年度累计救助最高支付限额为30000元。

③其他城乡低保对象按应计入的住院医疗救助费用的90%给予救助,年度累计救助最高支付限额为20000元。

④城乡低收入对象按应计入的住院医疗救助费用的80%给予救助,年度累计救助最高支付限额为10000元。

住院医疗救助的诊疗项目、用药目录、医疗服务、定点医疗机构等,按照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。确需到上一级医疗机构或异地就医的救助对象要按规定办理转诊或报备手续。

(2)重特大疾病住院医疗救助

 根据我区现行的诊疗病种实际,将儿童先天性心脏病、各种恶性肿瘤、慢性肾功能不全的肾透析、器官移植后抗排斥免 疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工耳蜗植入、重性精神 病、急性心肌梗塞、脑梗死(急性期)、尘肺、儿童苯丙酮尿症、 尿道下裂、人感染禽流感、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿等疾病及 各类心脏和颅内手术治疗等纳入重特大疾病医疗救助范围。具体报销比例和最高支付限额如下:

①城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童按应计 入的住院医疗救助费用的100%给予救助,经常规住院医疗救助后支付限额再增加20000元,年度累计救助最高支付限额为60000。城乡低保对象中的重度残疾人按应计入的住院医疗救助费 用的95%给予救助,经常规住院医疗救助后支付限额再增加20000 元,年度累计救助最高支付限额为50000元。

②其他城乡低保对象按应计入的住院医疗救助费用的90%给予救助,经常规住院医疗救助后支付限额再增加10000元,年度 累计救助最高支付限额为30000元。

③城乡低收入对象按应计入的住院医疗救助费用的80%给予救助,经常规住院医疗救助后支付限额再增加10000元,年度累计救助最高支付限额为20000元。

救助对象经常规住院医疗救助后,剩余个人自付合规医疗费用当年累计仍超过2万元的,超过2万元以上合规医疗费用纳入重特大疾病医疗救助范围。

(3)专项医疗救助

专项医疗救助,是指针对有关职能部门组织开展的、采取单病种定额付费方式或其他方式进行专项集中免费(或部分免费) 救治行动或项目实施的医疗救助。

对各类专项集中免费(或部分免费)救治行动或项目实施医疗救助涉及的救助对象、救助标准、救助程序以及救助费用均按 照本通知前述规定执行,救助对象年累计救助总额不超过常规住 院和重特大疾病住院医疗救助年封顶线之和。

(4)门诊医疗救助

①常规门诊特殊慢性病救助。对患有全区统一规定的门诊特殊慢性病以及对患有前述所列重特大疾病病种等纳入重特大疾病住院医疗救助范围的患者,需要长期药物维持治疗的城乡特困救助供养对象和孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象给予门诊医疗救助。门诊医疗救助不设起付线,经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险补偿(报销)并扣除社会定向医疗捐助资金捐助后,剩余的合规医疗费用计入门诊医疗救助,救助对象按以下比例和最高支付限额给予救助。

1)城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童按应计 入的门诊医疗救助费用的100%给予救助,年度累计救助最高支付 限额为4000元。

2)城乡低保对象中的重度残疾人按应计入的门诊医疗救助费 用的95%给予救助,年度累计救助最高支付限额为3000元。

3)其他城乡低保对象按应计入的门诊医疗救助费用的90%给予救助,年度累计救助最高支付限额为2000元。

②重特大门诊特殊慢性病救助。对患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病、耐多药肺结核等重特大门诊特殊慢性病,需长期门诊治疗的救助对象,门诊合规治疗费用按不同对象类别的重特大疾病住院医疗救助标准及相应的报销比例给予救助,门诊救助费用与住院医疗救助费用合并计算并入住院年度累计救助最高支付限额。

根据《广西壮族自治区医疗保障局广西壮族自治区财政厅广西壮族自治区民政厅关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》(桂医保发〔2019〕3号),脱贫攻坚期间,农村建档立卡贫困人口按规定全部纳入医疗救助范围并按对应类别给予医疗救助。建档立卡贫困人口属于城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象中的重度残疾人,其他城乡低保对象、城乡低收入对象的按相应类别标准给予医疗救助,不属于以上6类对象的,经基本医疗保险、城乡大病保险和城乡居民基本医疗保险二次报销后,住院实际报销比例未达90%、门诊特殊慢性病实际报销比例未达80%的,按城乡低收入对象的救助标准予以医疗救助。

6.兜底保障政策

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知》(桂政办发〔2018〕133 号),实施住院和门诊特殊慢性病治疗兜底保障。建档立卡贫困人口(未脱贫户、2年继续扶持期内脱贫户)医疗费用,住院治疗实际报销比例达不到90%、门诊特殊慢性病治疗实际报销比例达不到80%的,符合兜底保障规定的实际医疗费用由各市、县(市、区)人民政府通过财政补助进行兜底保障,从 2018 年 1 月 1 日起实施。其中,参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口在参保年度内发生的医疗费用,按基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助、财政补助或补充商业医疗保险等顺序予以兜底保障;参加职工基本医疗保险的建档立卡贫困人口在参保年度内发生的医疗费用,按基本医保、大额统筹(或同类型补充保险)、医疗救助、财政补助或补充商业医疗保险等顺序予以兜底保障。

7.“先享受待遇后备案”制度

根据《自治区医保局、自治区卫生健康委关于印发进一步加强医保扶贫工作若干措施的通知》(桂医保发〔2019〕14号),对建档立卡贫困人员患有《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定的29种疾病,由二级(县级)及以上定点医疗机构按专科组织2名主治及以上职称的医师,按医学诊疗规范和诊断标准进行认定,并将认定的信息录入医疗保险信息系统,患者即可享受相应的医疗保障待遇,定点医疗机构按月将认定名单报送当地医疗保险经办机构备案。

8.“一站式”直接结算

依托医疗保障信息系统,实现城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民基本医疗保险二次报销、医疗救助、政府兜底“一站式”直接结算。建档立卡贫困人口出院时只需要交纳其个人自付费用,其他费用按规定在“一站式”信息系统内结算。


关联文件:

阳政办发〔2019〕81号 田阳县人民政府办公室关于印发田阳县2019年建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费财政补助资金实施方案的通知



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关联文件:

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